«بسمه تعالی» - کلیات

بازنگری دستورالعمل و افزایش عناوین و مبلغ کمک هزینه‌های درمانی، کمک هزینه‌های اروتز پروتز و کمک هزینه‌های دندانپزشکی با در نظر گرفتن میانگین افزایش سالانه شاخص بهای خدمات بهداشت و درمان صورت پذیرفته است. عوامل تعیین کننده در کارشناسی‌های انجام شده جهت بازنگری مبالغ کمک هزینه‌ها تغییر شاخص بهای گروه‌های خدمات پزشکی، دندانپزشکی، پیراپزشکی، هزینه‌های بیمارستانی، دارو، لوازم و مواد طبی و نیز تعرفه‌های جاری خدمات تشخیصی و درمانی در کشور بوده است.

به منظور هماهنگی در تأیید و پرداخت کمک هزینه‌های فوق‌الذکر در مورد شاغلین و بازنشستگان، نظرات معاونت محترم سلامت بهداشت و درمان صندوق‌های بازنشستگی پس‌انداز و رفاه کارکنان صنعت نفت در مفاد این دستورالعمل مورد توجه قرار گرفته است. مضافاً اینکه مجموعه مقررات و دستورالعمل‌های درمانی سازمان و نیازهای جدید، در اصلاح و افزایش عناوین کمک هزینه‌ها مبنا قرار گرفته است.

تاریخ اجرای دستورالعمل از زمان ابلاغ توسط اداره کل تدوین و هماهنگی مقررات اداری و استخدامی کارمندان وزارت نفت می‌باشد. هزینه‌های رسیدگی نشده در واحدهای درمان غیر مستقیم با تاریخ فاکتور بعد از ابلاغ دستورالعمل با تعرفه‌های جدید قابل محاسبه خواهد بود.

پرداخت کلیه کمک هزینه‌های درمانی، کمک هزینه‌های اروتز پروتز و کمک هزینه‌های دندانپزشکی مندرج در این دستورالعمل بر عهده شرکت‌ها/مدیریت‌های تابعه وزارت نفت می‌باشد.

مهلت ارائه اسناد هزینه‌ها حداکثر ۶ ماه بعد از تاریخ دریافت اروتز، پروتز و یا خدمت مربوطه می‌باشد. پس از تأیید هزینه قابل پرداخت در منطقه بهداشت و درمان، ثبت موارد کمک هزینه‌های تأیید شده در نرم‌افزار جمعیت طبی تحت وب الزامی است.

آن دسته از کمک هزینه‌های درمانی، کمک هزینه‌های اروتز پروتز و کمک هزینه‌های دندانپزشکی مندرج در این دستورالعمل که برایشان مبلغ ریالی تعیین شده است، برای مشمولین طرح «درمان ایثارگران» تا سقف دو (۲) برابر نرخ مصوب سازمان قابل تأیید بوده و بازپرداخت آن بر عهده شرکت‌ها/مدیریت‌ها می‌باشد.

در صورت وجود هرگونه ابهام و اشکال، لازم است موارد از ستاد سازمان استعلام گردد.

▲ بازگشت به فهرست

سمعک

الف) کمک هزینه سمعک یک گوش

با ارائه مستندات مربوطه (گزارش شنوایی‌سنجی، تجویز پزشک متخصص گوش و حلق و بینی و فاکتور معتبر): ۲۵۲,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۳ سال یک‌بار.

ب) کمک هزینه سمعک دو گوش

صرفاً جهت اطفال زیر ۱۸ سال با ارائه مستندات مربوطه (گزارش شنوایی‌سنجی، تجویز پزشک متخصص گوش و حلق و بینی و فاکتور معتبر) و تأیید شورای پزشکی منطقه: ۵۰۴,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۳ سال یک‌بار.

ج) کمک هزینه تعمیر و باتری سمعک

• حداکثر برای تعمیر هر سمعک: ۴۲,۰۰۰,۰۰۰ ریال سالانه، بدون محدودیت.
• حداکثر برای باطری سمعک: ۳۳,۰۰۰,۰۰۰ ریال هر شش ماه، بدون محدودیت.

توضیحات

در صورت بروز حوادث ناشی از کار که باعث شکستن سمعک گردد، با ارائه گزارش حادثه که به تأیید امور اداری شرکت مربوطه رسیده است و پس از تأیید شورای هزینه‌های درمانی منطقه، پرداخت کمک هزینه سمعک تا قبل از اتمام مدت تعیین شده بلامانع است.

▲ بازگشت به فهرست

تعمیرات و باتری حلزون شنوایی

هزینه تعویض قطعات و تعمیرات تجهیزات مربوط به حلزون شنوایی و هزینه تهیه باطری قابل شارژ و یکبار مصرف آن با ارائه فاکتور معتبر و با تأیید شورای هزینه‌های درمانی سازمان، بر عهده شرکت‌ها/مدیریت‌ها قابل پرداخت می‌باشد.

▲ بازگشت به فهرست

عینک

الف) کمک هزینه عینک بزرگسالان بالای ۱۴ سال

• فریم: ۴۲,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۳ سال یک‌بار.
• یک جفت شیشه (عدسی): ۱۸,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر سال در صورت تغییر نمره عینک.

ب) کمک هزینه عینک اطفال تا پایان ۱۴ سالگی

• فریم: ۴۲,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۱/۵ سال یک‌بار.
• یک جفت شیشه (عدسی): ۱۸,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر سال در صورت تغییر نمره عینک.

ج) کمک هزینه عینک دو دید یا شیشه تدریجی (Progressive)

به عنوان جایگزین موارد غیر دو دید:

• فریم: ۴۲,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۳ سال یک‌بار.
• یک جفت شیشه (عدسی): ۵۱,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر سال در صورت تغییر نمره عینک.

توضیحات

1. کمک هزینه عینک دور و عینک نزدیک به‌طور همزمان و یا در فاصله حداکثر ۳ سال برای بزرگسالان و ۱/۵ سال برای اطفال، به‌طور جداگانه و به صورت دو فریم و دو شیشه قابل پرداخت خواهد بود.
2. پرداخت هزینه عینک و لنز به صورت همزمان در مواردی چون جراحی کاتاراکت و کراتوکونوس با تجویز پزشک متخصص چشم و تأیید شورای پزشکی منطقه بلامانع است.
3. در صورت بروز حوادث ناشی از کار که باعث شکستن عینک گردد، با ارائه گزارش حادثه که به تأیید امور اداری شرکت مربوطه رسیده است و پس از تأیید شورای هزینه‌های درمانی منطقه، پرداخت کمک هزینه عینک تا قبل از اتمام مدت تعیین شده بلامانع است.
4. ارائه رسید پرداخت دستگاه خودپرداز (پوز) یا هرگونه رسید پرداخت همراه‌بانک ضروری است.

▲ بازگشت به فهرست

لنز تماسی

الف) کمک هزینه یک جفت لنز تماسی نرم بزرگسالان

۳۳,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۱/۵ سال یک‌بار.

ب) کمک هزینه لنز تماسی اطفال

برای اطفال زیر دو سال که درمان کاتاراکت انجام داده‌اند، پس از تأیید شورای پزشکی منطقه قابل پرداخت می‌باشد.

ج) کمک هزینه یک جفت لنز تماسی سخت

۶۶,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۳ سال یک‌بار.

در موارد تغییرات سریع ناشی از کراتوکونوس در اطفال تا ۱۴ سال، با تأیید شورای پزشکی منطقه، زودتر از ۳ سال نیز قابل پرداخت می‌باشد.

مقررات تأیید و پرداخت کمک هزینه لنز تماسی

(۱) اندیکاسیون دریافت لنز تماسی

• میوپی و هیپرمتروپی بیش از ۷ دیوپتر.
• آفاکیا.
• کراتوکونوس.
• آنیزومتروپی به تشخیص چشم‌پزشک و تأیید شورای پزشکی منطقه (در حالتی که بیمار به علت اختلاف نمره عینک دو چشم قادر به تحمل عینک نباشد).

(۲) سایر مقررات

• هزینه انجام توپوگرافی و پاکی‌متری برای تجویز لنز به عهده شرکت/مدیریت و قابل پرداخت است.
• پرداخت کمک هزینه عینک و لنز به طور همزمان و یا در فاصله حداکثر ۳ سال برای بزرگسالان و ۱/۵ سال برای اطفال، فقط در موارد کاتاراکت و کراتوکونوس پس از تأیید مسئول بخش چشم‌پزشکی/چشم‌پزشک معتمد بهداشت و درمان منطقه امکان‌پذیر است.
• تبصره: در عیوب انکساری، پرداخت یکی از موارد عینک یا لنز امکان‌پذیر است. در صورتی که فردی هزینه عینک کامل را دریافت کرده و در فاصله حداکثر ۳ سال برای بزرگسالان و ۱/۵ سال برای اطفال تا ۱۴ سال، به علت تغییر شماره چشم متقاضی دریافت لنز تماسی باشد، پرداخت کمک هزینه آن فقط معادل هزینه شیشه بلامانع است.

▲ بازگشت به فهرست

لنز داخل چشمی (IOL)

الف) کمک هزینه لنز داخل چشمی جهت اصلاح عیوب انکساری

(مانند آرتیزان، آرتیفلکس، وریسایس، وریفلکس و لنزهای فیکیک اتاق خلفی)؛ هر چشم به مبلغ ۱۶۵,۰۰۰,۰۰۰ ریال قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.

ب) هزینه جراحی گذاشتن لنز داخل چشمی جهت اصلاح عیوب انکساری

هزینه انجام هرگونه عمل جراحی گذاشتن لنز داخل چشمی جهت اصلاح عیوب انکساری، طبق مقررات جاری در مورد سایر اعمال جراحی قابل محاسبه بوده و پرداخت آن بر عهده سازمان بهداشت و درمان صنعت نفت می‌باشد.

ج) کمک هزینه لنز داخل چشمی IOL در حین سایر جراحی‌ها

کمک هزینه لنز داخل چشمی IOL که در هنگام سایر جراحی‌ها نظیر کاتاراکت و یا PHACO مورد استفاده قرار می‌گیرد، برای هر چشم به صورت گلوبال به مبلغ ۶۶,۰۰۰,۰۰۰ ریال قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.

د) لنزهای تطابقی بای‌فوکال

هزینه لنزهای تطابقی بای‌فوکال (دو کانونی) معادل هزینه لنزهای داخل چشمی منوفوکال قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.

▲ بازگشت به فهرست

پروتز چشم مصنوعی

کمک هزینه پروتز چشم مصنوعی: ۹۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۳ سال یک‌بار.

▲ بازگشت به فهرست

لیزیک

کمک هزینه کلیه روش‌های جراحی لیزری برای رفع عیوب انکساری چشم (لیزیک، لازک، Zyoptix و...) برای هر چشم: ۱۳۵,۰۰۰,۰۰۰ ریال.

توضیحات

1. تأیید لزوم انجام عمل لیزیک بر عهده شورای پزشکی مناطق می‌باشد.
2. نمره هر چشم می‌بایست ۳ یا بالاتر از ۳ دیوپتر باشد. ضرورت انجام عمل لیزیک در موارد اختلاف شماره دو چشم، توسط شورای عالی پزشکی تعیین می‌گردد.
3. در صورتیکه عیب انکساری با آستیگماتیسم همراه باشد، حاصل جمع قدر مطلق میزان آستیگمات به علاوه مقدار اسفر (عیب انکساری) مورد نظر می‌باشد.
4. کمک هزینه لیزیک فقط برای یک بار قابل پرداخت بوده و در موارد درمان بیش از یک بار، شرکت هیچگونه مسئولیتی را متقبل نمی‌شود.
5. بیمار می‌تواند به هر یک از مراکز معتبر در کشور مراجعه نماید.
6. تأیید هزینه عینک فقط در خصوص بیمارانی که قبلاً هزینه لیزیک را دریافت نموده‌اند، برای افراد بالاتر از ۴۲ سال و جهت عینک پیرچشمی مطابق ضوابط و مقررات مورد تأیید است.
7. در صورتی که بیمار قبلاً کمک هزینه عینک و لنز را دریافت کرده باشد، تأیید هزینه عمل لیزیک بلامانع خواهد بود.
8. تأیید هزینه عینک برای بیمارانی که هزینه لیزیک یک چشم آنان تأیید شده است، بلامانع خواهد بود.

▲ بازگشت به فهرست

دندانپزشکی

• پروتز کامل دو فک: ۲۱۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۵ سال یک‌بار.
• پروتز کامل یک فک: ۱۰۵,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۵ سال یک‌بار.
• پروتز پارسیل کروم کبالت یک فک: ۲۱۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۵ سال یک‌بار.
• پروتز پارسیل اکریلی یک فک (۵ تا ۷ دندان): ۱۲۶,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۵ سال یک‌بار.
• پروتز پارسیل اکریلی یک فک (کمتر از ۵ دندان): ۸۴,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۵ سال یک‌بار.
• روکش یک دندان از هر نوع: ۶۳,۰۰۰,۰۰۰ ریال – حداکثر تا ۲۴ واحد، با رؤیت رادیوگرافی PA (قبل و بعد درمان) توسط دندانپزشک معتمد.
• هزینه چسباندن روکش (سمان کردن روکش قدیمی): ۸,۰۰۰,۰۰۰ ریال.
• روکش استیل اطفال (SSC): ۳۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال.
• انواع پست با بیلدآپ (شامل بیلدآپ با فایبر پست یا پین یا پست و کور ریختگی): ۳۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال – حداکثر تا ۲۴ واحد.
• FRC هر واحد مستقیم و غیر مستقیم معادل یک واحد روکش با رعایت سقف کلی ۲۴ واحد.
• فضا نگه‌دار متحرک در هر فک اطفال زیر ۱۴ سال با هزینه لابراتوار: ۳۳,۰۰۰,۰۰۰ ریال در سال.
• فضا نگه‌دار ثابت در هر فک اطفال زیر ۱۴ سال با هزینه لابراتوار: ۵۱,۰۰۰,۰۰۰ ریال در سال.
• آلوئولوپلاستی در هر فک (افزایش ریج استخوانی برای پروتز کامل فک): ۵۱,۰۰۰,۰۰۰ ریال.
• وستیبولوپلاستی در هر فک (افزایش عمق وستیبول برای پروتز کامل فک): ۷۵,۰۰۰,۰۰۰ ریال.
• نایت‌گارد محافظ دندانی (هر فک): ۳۷,۸۰۰,۰۰۰ ریال – هر شش ماه یک‌بار.
• ریلاین (اصلاح پروتز قدیمی متحرک) هر فک: ۳۷,۸۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۵ سال یک‌بار.
• ریبیس (اصلاح پروتز قدیمی متحرک) هر فک: ۴۲,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۵ سال یک‌بار.

توضیحات

1. کسانی که از پروتز پارسیل کروم کبالت یا اکریلی استفاده کرده‌اند، در صورت نیاز به پروتز کامل می‌توانند از مزایای آن بهره‌مند گردند.
2. در صورت بروز حوادث ناشی از کار که باعث شکستن دندان مصنوعی گردد، با ارائه گزارش حادثه که به تأیید امور اداری شرکت مربوطه رسیده است و پس از تأیید شورای هزینه‌های درمانی منطقه، پرداخت کمک هزینه پروتز تا قبل از اتمام مدت تعیین شده بلامانع است.
3. لامینیت (لامینیت کامپوزیتی یا لامینیت سرامیکی از هر نوع) معادل یک واحد روکش از ۲۴ واحد کلی قابل محاسبه است. برای لامینیت، عکس فتوگرافی قبل و بعد از درمان لازم است.
4. ارائه و بررسی رادیوگرافی یا فتوگرافی اسناد پروتز (ایمپلنت، روکش، لامینیت) توسط دندانپزشک معتمد ضروری است.
5. کلیه کمک هزینه‌های دندانپزشکی در صورت انجام توسط متخصص دندانپزشک مجاز با ۲۵٪ افزایش مبلغ درج شده در این دستورالعمل قابل تأیید می‌باشد.

تخصص‌های مشمول افزایش ۲۵٪

• خدمات ارتودنسی: متخصص ارتودنسی.
• خدمات ایمپلنت: متخصص جراحی فک و صورت، متخصص جراحی پریودنتال و متخصص و جراح درمان ریشه.
• خدمات پروتزهای ثابت و متحرک و پروتزهای ایمپلنت: متخصص پروتزهای دهان و فک و صورت.
• خدمات ارتودنسی متحرک کودکان زیر ۱۲ سال و SSC: متخصص دندانپزشکی اطفال و متخصص ارتودنسی.
• خدمات پروتزهای ونیر و لامینیت، اینله و انله و اندوکراون و روکش‌های فیکس: متخصص پروتز یا ترمیمی مرتبط.

▲ بازگشت به فهرست

ارتودنسی

• درمان ارتودنسی جامع سیستم دندانی: ۴۲۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال.
• درمان ارتودنسی متحرک (شامل وسایل مصرفی) به‌ازای هر فک تا سقف: ۸۱,۰۰۰,۰۰۰ ریال.
• هزینه جراحی ارتوسرجری فقط در صورت تأیید شورای پزشکی منطقه مبنی بر نیاز بیمار به انجام ارتوسرجری قبل از درمان ارتودنسی قابل تأیید می‌باشد.
• در صورت تأیید لزوم انجام ارتودنسی متحرک در سنین بالای ۱۴ سال توسط شورای پزشکی منطقه، بازپرداخت کمک هزینه مربوطه بلامانع است.

توضیحات

1. پس از تأیید لزوم درمان ارتودنسی توسط مسئول دندانپزشکی منطقه یا دندانپزشک معتمد منطقه، نیازی به اخذ معرفی‌نامه به منظور شروع و ادامه درمان نمی‌باشد؛ اما بیمار می‌بایست حداکثر ظرف یک سال پس از تأیید، اقدامات درمانی را شروع نماید. در صورت عدم شروع درمان طی یک سال، لازم است موضوع مجدداً بررسی گردد.
2. تصمیم‌گیری در مورد لزوم انجام و پرداخت کمک هزینه ارتودنسی به افرادی که دارای بیماری‌های مادرزادی مانند شکاف لب (cleft lip) و شکاف کام (cleft palate) و ... می‌باشند، بر عهده شورای عالی پزشکی است.
3. پرداخت کمک هزینه مربوطه پس از پایان درمان ارتودنسی و یا در حین انجام کار، با ارائه گواهی انجام خدمت توسط پزشک معالج و فاکتور پرداخت هزینه و تأیید توسط مسئول دندانپزشکی منطقه یا دندانپزشک معتمد منطقه قابل پرداخت می‌باشد.
4. شرط پرداخت کمک هزینه ارتودنسی در مورد خانواده بلافصل و افراد تحت تکفل، احراز شرایط تکفل آنان در هنگام شروع درمان می‌باشد.
5. کمک هزینه ارتودنسی به صورت ۸۰٪ هزینه پروتز/اورتز بر عهده شرکت‌ها و مدیریت‌ها و ۲۰٪ هزینه درمان (از محل بودجه ۱٪ سازمان) تفکیک می‌شود.
6. کمک هزینه ارتودنسی در مورد هر فرد صرفاً یک بار در طول عمر و بر مبنای آخرین تعرفه مصوب آن زمان طبق تاریخ فاکتور هزینه قابل پرداخت می‌باشد.
7. در صورت تأیید شورای عالی پزشکی مبنی بر نیاز بیمار به انجام ارتوسرجری قبل از درمان ارتودنسی، هزینه مربوطه به صورت جداگانه از هزینه درمان ارتودنسی و بر اساس کدهای مرتبط در کتاب ارزش‌های نسبی خدمات سلامت، طبق روال جاری قابل تأیید است و بر عهده شرکت‌ها/مدیریت‌ها قابل پرداخت خواهد بود.
8. در صورت نیاز به FACE MASK یا دستگاه‌های فانکشنال، حداکثر معادل کمک هزینه درمان با ارتودنسی متحرک محاسبه و تأیید می‌گردد.

▲ بازگشت به فهرست

ایمپلنت

• فیکسچر و سایر هزینه‌ها، هر واحد: ۲۱۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال – حداکثر ۱۰ واحد.
• روکش برای ایمپلنت، هر واحد: ۸۴,۰۰۰,۰۰۰ ریال – حداکثر ۱۰ واحد از ۲۴ واحد کلی.

با توجه به بررسی‌های انجام شده، سایر هزینه‌های مرتبط با ایمپلنت شامل پیوند استخوان و استفاده از مواد بیومتریال به صورت گلوبال در افزایش کمک هزینه ایمپلنت منظور گردیده و هزینه‌های مذکور به صورت مجزا قابل محاسبه نخواهد بود.

هزینه‌های انجام سینوس‌لیفت باز و بسته تا سقف تعرفه‌های بخش خصوصی وزارت بهداشت، بر عهده سازمان بوده و به طور جداگانه قابل محاسبه و تأیید است.

توضیحات

1. کمک هزینه ایمپلنت صرفاً بعد از سن ۱۶ سالگی (تاریخ تولد + ۱۶ سال) به فرد تعلق می‌گیرد. در موارد خاص با سن کمتر، موضوع در شورای پزشکی منطقه مورد بررسی و تصمیم‌گیری قرار می‌گیرد.
2. جهت پرداخت کمک هزینه ایمپلنت در سنین بالاتر از ۱۶ سال نیازی به تأیید شورای پزشکی مناطق نمی‌باشد. تأیید نهایی پس از تکمیل درمان و ارائه گواهی دندانپزشک معالج و رادیوگرافی‌های قبل و بعد از درمان، توسط مسئول بخش دندانپزشکی یا دندانپزشک معتمد منطقه صورت گرفته و کمک هزینه ایمپلنت بر عهده شرکت‌ها/ مدیریت‌ها قابل پرداخت خواهد بود.
3. تعداد موارد قابل تأیید ایمپلنت حداکثر ۱۰ فیکسچر می‌باشد و هر واحد پروتز ایمپلنت (روکش دندان) از ۲۴ واحد کلی کسر می‌گردد.

اوردنچر متکی بر ایمپلنت

• هر واحد اوردنچر معادل یک واحد روکش ایمپلنت (از ۲۴ واحد کلی): ۸۴,۰۰۰,۰۰۰ ریال.
• هر واحد فیکسچر اوردنچر (از ۱۰ واحد کلی): ۲۱۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال.
• پروتز کامل اوردنچر یک فک: ۱۱۴,۰۰۰,۰۰۰ ریال – طبق مقررات مربوطه.
• پروتز کامل اوردنچر دو فک: ۲۲۸,۰۰۰,۰۰۰ ریال – طبق مقررات مربوطه.

CBCT و سایر موارد وابسته

• هزینه انجام CBCT برای ایمپلنت بر مبنای کدهای مرتبط در کتاب «ارزش‌های نسبی خدمات و مراقبت سلامت» به صورت جداگانه به عهده شرکت‌ها/مدیریت‌ها قابل پرداخت می‌باشد.
• هزینه انجام CBCT به جز در موارد انجام ایمپلنت، بر مبنای کدهای مرتبط در کتاب «ارزش‌های نسبی خدمات سلامت» قابل پرداخت بوده و بازپرداخت آن به عهده سازمان بهداشت و درمان می‌باشد.
• هزینه پیوند استخوان و سینوس لیفت به جز در موارد انجام ایمپلنت، با ارائه گواهی دندانپزشک معالج و رادیوگرافی‌های قبل و بعد از درمان و تأیید دندانپزشک معتمد، در موارد درمان‌های پریودنتال، جراحی فک و صورت و جراحی درمان ریشه بدون ایمپلنت قابل پرداخت بوده و بازپرداخت آن بر اساس تعرفه بخش خصوصی دندانپزشکی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به عهده سازمان بهداشت و درمان می‌باشد:
  - پیوند جایگزینی استخوان برای حفظ ریج به ازای هر کوادرانت: ۵۴,۶۰۰,۰۰۰ ریال.

▲ بازگشت به فهرست

ایمپلنت ایثارگران

بر اساس نامه شماره رت‌م/۵۶۴۷۶/۱۰۱ مورخ ۱۳۹۹/۷/۱۲ رئیس محترم تدوین مقررات سازمان و نامه شماره ت‌ه‌م/ ۲۴۵۰۱۰ مورخ ۱۳۹۹/۷/۹ مدیرکل محترم تدوین و هماهنگی مقررات اداری و استخدامی وزارت نفت، در صورت تأیید شورای عالی پزشکی سازمان مبنی بر ارتباط مستقیم آسیب‌های ناشی از جانبازی فرد شاغل با بیماری‌های دهان و دندان و ناحیه فک و صورت، کلیه محدودیت‌های مربوط به تعداد ایمپلنت، روکش دندان و سایر کمک هزینه‌های دندانپزشکی صرفاً در خصوص شخص جانباز حذف می‌گردد.

▲ بازگشت به فهرست

جوراب واریس

کمک هزینه یک جفت جوراب واریس با ارائه مستندات (تجویز پزشک و فاکتور معتبر) تا سقف ۳۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال، حداکثر دو بار در سال قابل پرداخت است.

▲ بازگشت به فهرست

جوراب آنتی آمبولی

کمک هزینه یک جفت جوراب آنتی آمبولی با ارائه مستندات (تجویز پزشک و فاکتور معتبر) تا سقف ۱۲,۰۰۰,۰۰۰ ریال، حداکثر دو بار در سال قابل پرداخت است.

▲ بازگشت به فهرست

آستین طبی

کمک هزینه یک عدد آستین طبی فشارنده مورد استفاده در بیماران لنف‌ادم، با ارائه مستندات (تجویز پزشک و فاکتور معتبر) تا سقف ۱۲,۰۰۰,۰۰۰ ریال، حداکثر دو بار در سال قابل پرداخت است.

▲ بازگشت به فهرست

پروتز سینه اکسترنال

تجویز پروتز سینه اکسترنال صرفاً به دنبال انجام ماستکتومی درمانی مجاز می‌باشد.

هزینه پروتز سینه اکسترنال و کرست پروتز با ارائه مستندات (تجویز پزشک و فاکتور معتبر) جمعاً تا سقف ۶۳,۰۰۰,۰۰۰ ریال، یک‌بار در سال قابل تأیید بوده و پرداخت هزینه آن بر عهده شرکت‌ها/ مدیریت‌ها می‌باشد.

▲ بازگشت به فهرست

کفش طبی

کمک هزینه کفش طبی، صندل طبی و کفی طبی مجموعاً با تأیید واحد درمان غیرمستقیم و امور بیمه‌گری مناطق تا سقف ۳۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال، یک‌بار در سال قابل پرداخت است.

جهت تأیید هزینه کفش طبی، مشخصات کفش طبی می‌بایست توسط متخصص ارتوپدی و یا متخصص طب فیزیکی و توانبخشی و یا متخصص نورولوژی قید گردد و از مراکز ارتوپدی فنی/تجهیزات پزشکی/داروخانه دریافت گردد. هزینه کفش طبی، صندل طبی و کفی‌های طبی خاص که در مراکز ارتوپدی فنی ساخته می‌شوند، با مبالغ غیرمتعارف، با تأیید شورای عالی پزشکی قابل پرداخت است.

کمک هزینه کفش طبی برای اطفال زیر ۱۴ سال تا سقف ۴۲,۰۰۰,۰۰۰ ریال، دو بار در سال قابل پرداخت است.

▲ بازگشت به فهرست

اروتزهای سرپایی

کمک هزینه انواع اروتزهای سرپایی مانند مچ‌بند، زانوبند، کتف‌بند، آرنج‌بند، فتق‌بند، شکم‌بند، گردن‌بند (کولار)، آویز دست، استرنوم ساپورت و کرست‌های کمری، جمعاً تا سقف ۵۱,۰۰۰,۰۰۰ ریال در سال قابل پرداخت است.

▲ بازگشت به فهرست

عصا و واکر

• کمک هزینه عصا: ۱۲,۰۰۰,۰۰۰ ریال با ارائه مستندات (نسخه پزشک و فاکتور معتبر).
• کمک هزینه واکر: ۱۸,۰۰۰,۰۰۰ ریال با ارائه مستندات (نسخه پزشک و فاکتور معتبر).

▲ بازگشت به فهرست

زایمان طبیعی و سزارین

الف) استفاده از امکانات سازمان

در مناطق بهداشت و درمان که امکانات زایمان و سزارین در بیمارستان‌ها و مراکز وابسته به سازمان وجود دارد، جمعیت تحت پوشش موظف به استفاده از خدمات موجود می‌باشند.

ب) ارجاع به مراکز طرف قرارداد

در مناطقی که امکانات زایمان و سزارین در بیمارستان‌ها و مراکز وابسته به سازمان وجود ندارد و بیمار از طریق سیستم ارجاع به صلاحدید بهداشت و درمان منطقه به مراکز طرف قرارداد معرفی می‌شود، هزینه‌ها طبق صورتحساب بیمارستان و مقررات مربوطه بر عهده سازمان قابل پرداخت است.

ج) مراجعه مستقیم به مراکز غیرشرکتی

در مورد افرادی که بدون رعایت سیستم ارجاع به مراکز درمانی غیر شرکتی مراجعه می‌نمایند، کمک هزینه‌ها بر عهده شرکت‌ها/مدیریت‌ها قابل پرداخت است:

• کمک هزینه زایمان طبیعی: حداکثر معادل ۱۰۰٪ تعرفه مصوب هیئت وزیران در بخش‌های دولتی، عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی براساس نوع مجوز مرکز قابل تأیید است.
• کمک هزینه سزارین: حداکثر معادل ۱۰۰٪ تعرفه بخش دولتی، بخش عمومی غیردولتی، بخش خیریه و بخش خصوصی براساس نوع مرکز قابل تأیید است.

د) زایمان در آب

کمک هزینه زایمان در آب در مورد افرادی که بدون رعایت سیستم ارجاع به مراکز درمانی غیر شرکتی مراجعه می‌نمایند، معادل کمک هزینه زایمان طبیعی محاسبه شده و پرداخت آن بر عهده شرکت‌ها/مدیریت‌ها می‌باشد.

▲ بازگشت به فهرست

خدمات پزشکی و درمانی در منزل

الف) محدوده و شرایط

کمک هزینه خدمات پزشکی و درمانی در منزل با ارائه درخواست/گواهی پزشک معالج صرفاً در مورد خدمات پرستاری در منزل، طبق مقررات و تعرفه مصوب هیئت وزیران (کد ۱ تا ۴۱) حداکثر برای مدت یک ماه بدون نیاز به تأیید شورای پزشکی مورد تأیید است. در سایر موارد و مدت بیش از یک ماه، با ارائه درخواست/گواهی پزشک معالج و تأیید شورای پزشکی منطقه در خصوص لزوم ارائه خدمات مذکور در منزل، تعداد جلسات و مدت مورد نیاز قابل تأیید خواهد بود. هزینه وسایل و لوازم مصرفی به صورت جداگانه بررسی خواهد شد.

ب) سهم کارمند و کارفرما

این کمک هزینه‌ها برای شاغلین و خانواده بلافصل (همسر و فرزندان) به طور کامل و برای خانواده تحت تکفل (پدر، مادر، خواهر، برادر و سایر) به صورت ۱/۳ سهم کارمند و ۲/۳ سهم کارفرما و بر عهده شرکت‌ها/ مدیریت‌ها قابل پرداخت می‌باشد.

ج) ایثارگران

مقررات ۱/۳ سهم کارمند و ۲/۳ سهم کارفرما برای افراد مشمول طرح «پرداخت ۱۰۰٪ هزینه درمان ایثارگران و خانواده تحت تکفل آنان» لحاظ نشده و پرداخت کل مبلغ کمک هزینه بر عهده شرکت‌ها/مدیریت‌ها می‌باشد.

د) مراقب ثابت در منزل

موضوع استفاده از فرد مراقب ثابت در منزل مربوط به نگهداری و مراقبت از بیمار است که می‌بایست در تعریف «کمک هزینه معاش» جهت نگهداری از بیمار در منزل گنجانده شود و تعیین ضرورت استفاده از پرستار ثابت در منزل به عنوان مراقب بیمار در حوزه تعهدات سازمان بهداشت و درمان صنعت نفت نمی‌باشد.

▲ بازگشت به فهرست

فیزیوتراپی در منزل

الف) شرایط تأیید

کمک هزینه فیزیوتراپی در منزل با ارائه درخواست پزشک معالج و تأیید شورای پزشکی منطقه در خصوص لزوم ارائه خدمات فیزیوتراپی در منزل و تعداد جلسات مورد نیاز، قابل تأیید خواهد بود.

ب) سقف جلسات

کمک هزینه ارائه خدمات فیزیوتراپی در منزل تا سقف ۶۰ جلسه در سال و براساس رأی شورای پزشکی منطقه قابل پرداخت می‌باشد. در صورت ادامه وضعیت بیمار به علت ابتلا به «بیماری‌های ناتوان‌کننده منجر به معلولیت»، جزء مشمولین ارائه خدمات حمایتی–توانبخشی قرار خواهد گرفت.

ج) سهم کارمند و کارفرما

این کمک هزینه برای شاغلین و خانواده بلافصل (همسر و فرزندان) به طور کامل و برای خانواده تحت تکفل (پدر، مادر، خواهر، برادر و سایر) به صورت ۱/۳ سهم کارمند و ۲/۳ سهم کارفرما و بر عهده شرکت‌ها/مدیریت‌ها قابل پرداخت می‌باشد.

د) ایثارگران

مقررات ۱/۳ سهم کارمند و ۲/۳ سهم کارفرما برای افراد مشمول طرح «پرداخت ۱۰۰٪ هزینه درمان ایثارگران و خانواده تحت تکفل آنان» لحاظ نشده و پرداخت کل مبلغ کمک هزینه بر عهده شرکت‌ها/مدیریت‌ها می‌باشد.

▲ بازگشت به فهرست

ناباروری

هزینه‌های درمان ناباروری بر اساس دستورالعمل‌های ابلاغی کشوری قابل تأیید است. با توجه به آخرین استعلام به عمل آمده از پژوهشگاه رویان، تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی ناباروری با توجه به کدهای ملی کتاب «ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت» و تا سقف تعرفه مصوب هیئت وزیران در بخش خصوصی محاسبه می‌گردد.

توضیحات

1. جهت استفاده از تسهیلات درمان ناباروری، اخذ مجوز شورای پزشکی منطقه ضروری است.
2. در صورت وجود فرزند یا فرزندان مشترک بین زوجین و بروز مسئله ناباروری و تأیید شورای پزشکی مناطق بهداشت و درمان صنعت نفت در خصوص ضرورت انجام درمان، کمک هزینه درمان ناباروری قابل تأیید و پرداخت می‌باشد.
3. در صورت انجام روش‌های جدید درمان ناباروری مانند رحم جایگزین، اهداء تخمک، اهداء اسپرم، اهداء جنین و... کمک هزینه مربوطه به میزان کمک هزینه مصوب انجام یک نوبت میکرواینجکشن و با رعایت ضوابط و مقررات دستورالعمل کمک هزینه درمان ناباروری قابل پرداخت می‌باشد.
4. انجام عمل فریز جنین مورد تأیید است.
5. داروهای تجویز شده در درمان ناباروری طبق مندرجات نسخه پزشک متخصص معالج بیمار و براساس فارماکوپه دارویی بهداشت و درمان صنعت نفت و بدون کسر فرانشیز به عهده شرکت/مدیریت مربوطه قابل تأیید می‌باشد. در صورتی که داروی تجویز شده خارج از فارماکوپه سازمان باشد، لازم است جهت تعیین ضرورت به شورای عالی پزشکی ارجاع گردد.
6. هزینه ویزیت تخصصی و فوق‌تخصصی و کلیه آزمایشات پاراکلینیکی، سونوگرافی و سایر اعمال جراحی یا اقدامات تشخیصی–درمانی در صورت تأیید درمان ناباروری توسط شورای پزشکی منطقه تا سقف تعرفه‌های مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در بخش خصوصی قابل پرداخت است.
7. در مواردی که دریافت خدمات مربوط به تشخیص و درمان ناباروری از مراکز وابسته به سازمان بهداشت و درمان صنعت نفت با تعرفه خصوصی و یا مراکز دولتی–دانشگاهی طرف قرارداد سازمان امکان‌پذیر باشد، هزینه‌های مربوطه برای افراد واجد شرایط به حساب شرکت‌ها/مدیریت‌ها منظور خواهد شد.
8. هزینه درمان ناباروری برای همسر دوم و یا سایر همسران قابل تأیید می‌باشد.
9. کمک هزینه درمان ناباروری پس از تأیید مناطق بهداشت و درمان صنعت نفت از طرف شرکت‌ها/مدیریت‌ها قابل پرداخت می‌باشد و لازم است کمک هزینه‌های تأیید شده در نرم‌افزار مربوطه ثبت گردد.

▲ بازگشت به فهرست

ختنه

الف) استفاده از امکانات سازمان

در مناطقی که امکانات ختنه اولاد در بیمارستان‌ها و مراکز وابسته به سازمان وجود دارد، جمعیت تحت پوشش موظف به استفاده از خدمات موجود می‌باشند.

ب) ارجاع به مراکز طرف قرارداد

در مناطقی که امکانات ختنه اولاد در بیمارستان‌ها و مراکز وابسته به سازمان وجود ندارد و بیمار از طریق سیستم ارجاع به صلاحدید بهداشت و درمان منطقه به مراکز طرف قرارداد معرفی می‌شود، هزینه‌ها طبق صورتحساب بیمارستان و بر عهده سازمان قابل پرداخت است.

ج) مراجعه مستقیم به مراکز غیرشرکتی

کمک هزینه انجام ختنه اولاد در مورد افرادی که بدون رعایت سیستم ارجاع به مراکز درمانی غیرشرکتی مراجعه می‌نمایند، بر عهده شرکت‌ها/مدیریت‌ها قابل پرداخت است.

سقف گلوبال کمک هزینه

کمک هزینه انجام ختنه اولاد به هر روش در تمامی سطوح سنی، به طور گلوبال تا سقف ۳۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال قابل تأیید است.

▲ بازگشت به فهرست

هزینه اقامت همراه بیمار

هزینه اقامت همراه بیمار بستری، با رعایت مقررات موضوعه، در بیمارستان‌های طرف قرارداد و غیرطرف قرارداد، در مورد کودکان کمتر از ۱۰ سال و بیماران بالاتر از ۷۰ سال مورد تأیید است.

در فاصله سنی ۱۰ تا ۷۰ سال، در صورت تجویز ضرورت داشتن همراه توسط پزشک معالج و تأیید موضوع در شورای پزشکی منطقه، قابل پرداخت می‌باشد.

در کلیه موارد فوق، هزینه همراه به عهده شرکت/مدیریت‌ها می‌باشد.

▲ بازگشت به فهرست

گلوکومتر

• دستگاه گلوکومتر: ۱۲,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۵ سال یک‌بار.
• منضمات گلوکومتر در بیمار تحت درمان داروی خوراکی: ۴,۲۰۰,۰۰۰ ریال در ماه.
• منضمات گلوکومتر در بیمار تحت درمان انسولین: ۸,۴۰۰,۰۰۰ ریال در ماه.

▲ بازگشت به فهرست

پمپ انسولین و منضمات آن

پمپ انسولین و منضمات آن با فاکتور معتبر، پس از تأیید ضرورت توسط شورای عالی پزشکی، به عهده شرکت/ مدیریت قابل تأیید است.

▲ بازگشت به فهرست

آلرژی

هزینه‌های درمان آلرژی در افراد تا پایان ۱۴ سالگی، در صورت تأیید شورای پزشکی منطقه مبنی بر ضرورت درمان، حداکثر طبق تعرفه‌های مصوب هیئت وزیران در بخش دولتی و بدون اخذ فرانشیز قابل تأیید بوده و پرداخت آن بر عهده سازمان بهداشت و درمان صنعت نفت می‌باشد.

تأیید ضرورت درمان آلرژی در افراد بالای ۱۴ سال بر عهده شورای عالی پزشکی می‌باشد.

واکسن آلرژی در صورت تجویز توسط فوق تخصص ایمونولوژی و آلرژی، به شرط تهیه از داروخانه‌های دولتی/ داروخانه‌های منتخب، مورد قبول بوده و هزینه آن بر عهده شرکت‌ها/مدیریت‌ها می‌باشد.

▲ بازگشت به فهرست

انجام واکسیناسیون خارج از برنامه کشوری

هزینه واکسیناسیون خارج از برنامه کشوری از قبیل هپاتیت، آنفلوآنزا و مننژیت بر عهده شرکت‌ها/مدیریت‌ها می‌باشد.

هزینه سایر واکسیناسیون‌های خارج از برنامه کشوری، در صورت تأیید شورای عالی پزشکی مبنی بر ضرورت انجام آن، بر عهده شرکت‌ها/مدیریت‌ها می‌باشد.

▲ بازگشت به فهرست

تجهیزات پزشکی

• CPAP – با تأیید شورای عالی پزشکی تا سقف ۵۱۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۵ سال یک‌بار.
• BIPAP – با تأیید شورای عالی پزشکی تا سقف ۸۱۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۵ سال یک‌بار.
• کمک هزینه ماسک CPAP و BIPAP تا سقف ۶۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۳ سال یک‌بار.
• پمپ دسفرال با تأیید شورای پزشکی منطقه تا سقف ۹۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال.
• پالس اکسی‌متر با تأیید شورای پزشکی منطقه تا سقف ۳۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۵ سال یک‌بار.
• دستگاه سنجش مداوم قند خون با تأیید شورای پزشکی منطقه تا سقف ۶۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال ماهانه برای بیماران دیابتی با تزریق متعدد انسولین روزانه.
• اکسیژن‌ساز با تأیید شورای عالی پزشکی تا سقف ۴۵۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۵ سال یک‌بار.
• تشک مواج با تأیید شورای پزشکی منطقه تا سقف ۲۱۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۲ سال یک‌بار.
• ساکشن با تأیید شورای پزشکی منطقه تا سقف ۹۹,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۵ سال یک‌بار.
• دستگاه بخور سرد با تأیید شورای پزشکی منطقه تا سقف ۳۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۳ سال یک‌بار.
• دستگاه نبولایزر با تأیید شورای پزشکی منطقه تا سقف ۹۹,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۳ سال یک‌بار.
• کپسول اکسیژن و مانومتر با تأیید شورای پزشکی منطقه تا سقف ۹۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۵ سال یک‌بار.
• هزینه شارژ کپسول تا سقف ۹,۹۰۰,۰۰۰ ریال در ماه.
• ویلچر با تأیید شورای پزشکی منطقه تا سقف ۹۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال – هر ۳ سال یک‌بار.
• تخت بستری بیمار با تأیید شورای پزشکی منطقه تا سقف ۳۰۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال – فقط یک‌بار.

توضیحات

• هزینه تعمیرات اکسیژن‌ساز، CPAP و BIPAP، مجموعاً تا سقف ۲۰٪ مبلغ مصوب کمک هزینه فوق، بدون احتساب سال خرید دستگاه مربوط، برای هر دستگاه، هر ۵ سال یک‌بار قابل تأیید است.
• اجاره تجهیزات پزشکی کمکی به ازای هر ماه تا سقف ۱۰٪ مبلغ مصوب کمک هزینه فوق، بدون نیاز به طرح در شورای پزشکی، صرفاً با ارائه نسخه پزشک و فاکتور پرداخت معتبر، حداکثر برای مصرف تا ۳ ماه قابل تأیید است؛ بیشتر از سه ماه نیاز به طرح در شورای پزشکی منطقه یا شورای عالی پزشکی حسب مورد دارد.

▲ بازگشت به فهرست

لوازم مصرفی بیماران

هزینه لوازم مصرفی بیماران مزمن (پوشک، کیسه کولستومی، زیرانداز و ...) پس از تأیید شورای پزشکی منطقه، بر اساس نرخ متعارف منطقه و متناسب با مبلغ فاکتور معتبر ارائه شده، مورد تأیید است.

▲ بازگشت به فهرست

اروتز پروتز و اعضای مصنوعی ایثارگران

1. هزینه پروتز، اروتزها و هزینه اعضای مصنوعی (چشم، اندام فوقانی، اندام تحتانی) که به منظور بهبود وضعیت معلولیت ناشی از جانبازی مشمولین استفاده از طرح «پرداخت ۱۰۰٪ هزینه‌های درمانی ایثارگران و خانواده تحت تکفل آنان» از مراکز هلال‌احمر، مراکز فنی ارتوپدی وابسته به بنیاد شهید و امور ایثارگران، مراکز ارتوپدی فنی وابسته به سازمان بهزیستی تهیه شده باشد، در صورت تأیید شورای عالی پزشکی تا ۱۰۰٪ بر عهده شرکت‌ها/مدیریت‌ها قابل محاسبه و تأیید است.
2. در صورت تهیه پروتز/اروتزها و اعضای مصنوعی از سایر مراکز فنی، ضرورت استفاده و مبلغ قابل بازپرداخت از طریق طرح موضوع و تصمیم‌گیری در شورای عالی پزشکی قابل بررسی است.
3. مقررات ۱/۳ سهم کارمند و ۲/۳ سهم کارفرما برای افراد مشمول طرح «پرداخت ۱۰۰٪ هزینه درمان ایثارگران و خانواده تحت تکفل آنان» لحاظ نشده و پرداخت کل مبلغ کمک هزینه تأیید شده بر عهده شرکت‌ها/مدیریت‌ها می‌باشد.
4. بر اساس نامه شماره رت‌م/۵۶۴۷۶/۱۰۱ مورخ ۱۳۹۹/۷/۱۲ و نامه شماره ت‌ه‌م/۲۴۵۰۱۰ مورخ ۱۳۹۹/۷/۹، در صورت تأیید شورای عالی پزشکی سازمان مبنی بر ارتباط مستقیم آسیب‌های ناشی از جانب